Uygun hasta seçimi;

Hormonal herhangi bir rahatsızlığı bulunmayıp diyet, egzersiz ve ilaç tedavisi ile kilo vermeyi başaramayan veya verdiği kiloları geri alan hastalar cerrahiye adaydır. Bu hastaların en az 3 yıldır obezite problemi olması, en az 6 aylık iki defa diyet egzersiz ve psikolojik desteğe karşın başarısız olmuş olmaları gerekmektedir. Bu hastaların diyet ve egzersizle kilo verme şansı ancak %2-4 olmasına rağmen cerrahi önermeden önce mutlaka denenmelidir. Cerrahi müdahale için hasta yaş aralığı 18-65’tir  Bu yaş sınırlaması hastanın performansına ve ek hastalıklarına göre istisnalar içerebilir.

Dünya sağlık örgütü eşlik eden hastalıklardan bir yada birden fazlasının olması durumunda VKİ>35 kg/m2 olan hastalarda, hiçbir yandaş bulgusu olmasa da VKİ> 40 kg/m2 olan hastalarda, obezite ve eşlik eden ek hastalıkların en etkili tedavisinin cerrahi olduğunu bildirmekte ve önermektedir.

Obezite ameliyatı olacak hastanın alkol veya uyuşturucu madde bağımlılığı olmaması gerekmektedir.

 

Cerrahi Yöntemler 

Kısıtlayıcı ameliyatlar;

Mide hacmini küçülterek gıda alımını kısıtlayan ameliyatlardır. Tüp mide ameliyatı bu grup ameliyatlardandır.

 

Gıda emilimini azaltan veya hem kısıtlayıcı hem de emilimi azaltan ameliyatlar;

Bu ameliyatlara genel olarak bypass ameliyatları denir. Bu ameliyatlarda ince barsağın değişen uzunluktaki kısımları gıda geçişinden ayırılır. Böylece alınan kalorilerin önemli kısmının vücut tarafından alınması engellenir. Mini Gastrik Bypass, R-Y Gastrik Bypass, Biliopankreatik Diversiyon /Duodenal Switch, bu tip ameliyatlardandır.

Daha kolay olması, daha kısa sürede uygulanabilmesi, riskin kısmen daha az olması nedeniyle en sık uygulanan mobit obezite cerrahisi tüp mide ameliyatıdır.

 

Sleeve Gastrektomi (Tüp Mide)

Kısıtlayıcı ameliyat grubunda olsada bilimsel çalışmalarda ince barsak kaynaklı GLP-1 gibi insulin duyarlılık hormonlarını aktive ettiği gösterilmiştir. Tüp mide ameliyatı midenin uzunlamasına %75-80’inin çıkarılması işlemidir, ve yalnızca bir obezite uygulamasıdır. Çoğu merkezde ‘şeker ameliyatı ‘ olarak lanse edilmesine rağmen obez Tip 2 diabet hastalarında dahi uzun dönem diabet kontrol oranları %50-55 aralığındadır. Diabet için uygulanan cerrahi yöntemleri Metabolik cerrahi başlığı altında inceleyebilirsiniz.

 

Gastrik Plikasyon

Midenin sol dış duvarının serbestleştirilmesi sonrası 2 yada 3 sıra halinde kendi üzerine dikilmesi işlemidir ve mide katlaması olarak bilinir. Mide hacmini kısıtlayıcı bir işlemdir. Hormonal ve fizyolojik herhangi bir değişim oluşturmaz. Uzun dönem kilo ve diyabet kontrolü oranları çok etkin değildir.

 

Kombine Ameliyatlar ( Hem kısıtlayıcı hem emilim bozucu )

Roux-Y Gastrik bypass ve Minigastrik bypass bu gruptaki iki cerrahi prosedürdür. Bu cerrahilerde erken dönemde kilo ve kan şekeri kontrolünde midedeki hacim kısıtlaması rol oynarken, uzun dönemde bu etkiler ince barsak bypassının sonuçlarıdır. Dünyada birçok merkezde obezite cerrahisi anlamında altın standart cerrahi olarak kabul edilen bu yöntemin, yapılan çalışmalarda , uzun dönemde %40 hastada tekrar diabet gelişmesi, %25 hastada revizyon cerrahisinin gerekmesi ve hastaların birkısmının ömür boyu vitamin, mineral ve demir bağımlı konuma gelmeleri prosedürle ilgili negatif sonuçlardır.

 

Emilim Bozucu Ameliyatlar

Duodenal Switch ve Biliopankreatik Diversiyon ameliyatları bilinen en etkili obezite ameliyatlarıdır. Hem kilo kontrolü açısındn hemde diabet kontrolü açısından obez Tip 2 Diabet hastalarında uzun dönem başarı oranları %90’ın üzerindedir. Ancak alınan bu pozitif etkinin yanında hastaların ömür boyunca demir, mineral ve vitamin bağımlısı olması, bunu yanında emilim bozukluğuna bağlı tuvalet alışkanlıklarındaki değişiklik en önemli sosyal problemleridir.

 

Kimlere Hangi Cerrahi?

Morbid obezite nedeni ile cerrahiye aday olan hasta genç ise, tek ameliyatla konunun çözülemeyebileceğini ve ileride bir ikinci girişime gerek duyulabileceğini iyi bilmelidir ve bu bağlamda birincil seçenek olarak Tüp mide ameliyatı önerilmelidir.

“By-pass” yöntemleri ise genelde vücut kitle indeksi 60’ın üstündeki (süper süper obez), ya da uzun süredir insülin alan çok eski tip 2 diyabet varlığında ilk ameliyat yöntemi olarak kullanılmaktadır.

Mide by-pass’ında, büyük bir mide bölümünün çıkartılmadan “kör” biçimde geride bırakılması, buna bağlı olarak “endoskopi” yapılamama problemi ve başarısız olunduğunda bir başka girişime çevrilmesindeki zorluklar bu girişimin anlam ve önemini değiştirmiştir.

Oysa kilo ve şeker kontrolü üstüne benzer etkileri olan “tüp mide” girişimi; uzun yıllar sonra başarısız da olsa, rahatlıkla herhangi bir başka ameliyata dönüştürülebilmektedir. Hatta ikinci kez bir tüp mide ameliyatı (re-sleeve) bile yapılabilmekte ve by-pass yöntemleri daha ileride kullanılmak üzere son şans olarak saklanabilmektedir.

Sonuçta hangi hastaya hangi ameliyatın yapılacağı kararı büyük oranda hastaya ait özelliklerle bağlantılıdır. Tip 2 diabet varlığı ve kontrollü olup olmaması, hastanın yaşı ve cerrahi ekibin deneyimi ve tüm bariatrik cerrahi prosedürlerine hakimiyeti de bu seçimde rol oynar. Eğer cerrahiye engel özel bir durum da yoksa; hastaya ait tüm özellikler ortaya konulmalı , hastanın kendisi ile de tüm tedavi seçeneklerinin artı ve eksilerini tartışarak en uygun girişim “özenle” planlanmalıdır.

 

Sağlıklı günler dilerim…

Doç.Dr. Ömer Yoldaş